进入冬季后,许多老年人和糖尿病人开始感觉两条腿不舒服。轻一点的感觉两只脚又凉又麻,走路走上几十米就感觉腿累、腿疼,休息一会再走,走上相同的距离,以上症状再次出现;重一点的感觉两条腿发凉、麻木比较明显,
下肢静脉曲张※ 什么是下肢静脉曲张?下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、迂曲成团状,晚期可并发慢性溃疡的病变。本病多见于长时间负重或站立工作者,并且与遗传因素密切相关。※ 下肢静脉曲张都有哪些表现?
下肢动脉硬化闭塞症※ 什么是下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症是指动脉硬化斑块在动脉内壁上形成,向血管内增生、突起,随着斑块不断扩大和继发血栓的形成,使血管变得狭窄,血液流速减慢,血流量减少,当狭窄达到一定程度,甚至形成管腔闭塞时,供给下肢的血流量不能满足人体的需要,就会出现下肢发生慢性或急性缺血症状。※ 下肢动脉硬化闭塞症目前的发病率情况?在我国,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,及人口老龄化,被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。据文献报告,55~70岁人群中发病率高达17%。※ 下肢动脉硬化闭塞症主要有哪些表现?1. 在下肢动脉硬化闭塞症的早期,病人一般会感觉下肢经常发凉、麻木,腿部肌肉会出现痉挛,俗称就是抽筋,由于这些早期病变并不典型,很容易与其他病混淆,所以常会被病人误认为是老年人缺钙或是腰椎间盘脱出症,进而误诊误治,延误了自己的病情。因此要提醒出现了以上这些症状的病人,应到正规的医院通过科学的检查手段确诊。2. 运动后疼痛:医学上称为间歇性跛行,是下肢动脉硬化闭塞症最常见的症状,表现就是病人行走一段距离后,产生痉挛性疼痛,被迫停止运动,休息一会儿后,疼痛缓解,再次运动后,疼痛反复出现。随着缺血的加重,病人行走后出现疼痛的距离会越来越短,从几百米到最后的十几米,甚至几米。3. 休息时疼痛:医学上称为静息痛,是肢体严重缺血的表现,就是患者在不运动的时候肌肉等组织仍然会出现供血不足,出现疼痛,尤其在夜间患者入睡时更重。抬高下肢疼痛加重,低垂或轻微活动后疼痛可减轻,使得患者寝食难安,精神紧张。这个时期就提示患者必须积极治疗了,否则进一步发展就会进入坏死期。4. 组织缺血、缺氧最终导致坏死:在这一时期,病人动脉严重闭塞且侧支循环不佳,或并发动脉血栓形成。坏死症状较轻时肢体会出现组织营养障碍,皮肤粗糙、脱屑或皲裂;汗毛稀少或脱落;趾甲生长缓慢、增厚、少光泽,脚上破伤后非常不容易愈合。坏死症状加重时,下肢出现坏死,并发感染者可有全身中毒表现,甚至危及生命,一部分病人最终面临截肢。※ 容易和下肢动脉硬化性闭塞症误诊的疾病有哪些?1. 腰椎间盘脱出症:有典型的坐骨神经痛,就是从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足的放射痛。2. 老年性骨质疏松:多因老年骨钙大量脱失而得不到及时补充造成的。表现为肢体疼痛,但疼痛肢体的皮肤颜色、温度是正常的,也能够触及末梢动脉搏动,但病人极易发生骨折。很多老年动脉硬化病人经常会误诊为此病,进行补钙治疗后无效,病情加重。所以老年人出现无明显原因的肢体疼痛时要进行血管方面的检查,以免误诊。※ 下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些?下肢动脉硬化闭塞症的治疗应根据患者的病情选择治疗方案。主要有:1. 改善生活习惯:积极治疗原发病如高血压、糖尿病等。多食用低盐、低糖、高纤维素和含有不饱和脂肪酸的植物性食物,如豆类、水果、蔬菜等。戒烟:吸烟者发生间歇性跛行的几率是非吸烟者的9倍,间歇性跛行的患者中几乎90%以上是吸烟者,因此,戒烟是减少发病的有效措施。2. 物理治疗:患者应该适量的进行体育锻炼,比如散步、慢跑就很好,这样可以放松精神,缓解紧张情绪;通过理疗、手法按摩使皮肤温度升高也是一种比较好的辅助疗法,无论是锻炼还是理疗,重要的是它们都有助于侧支循环的建立,改善缺血。3. 可以在血管外科医生的指导下,应用降脂药物、降压药、血管扩张剂、抗血小板药物、抗凝药物。如有动脉血栓形成,可使用溶栓药物。目前所应用药物的主要作用在于控制疾病的继续发展,改善患肢的侧支循环,缓解疼痛和促使溃疡愈合。4. 手术治疗:对于间歇性跛行逐渐加重,影响工作甚至生活不能自理者,或由于肢体缺血引起静息痛、组织坏死的患者,需要手术治疗(如动脉旁路术,即老百姓所说的“搭桥术”),这些患者如不及时手术,最终不可避免截肢。在局部组织已发生坏疽的患者,术后可以促进创口愈合。手术治疗的患者必须得到影像学资料,全面评价血管的状态后方可确定手术方案。5. 血管腔内治疗:如CTA(CT血管造影)、MRA(磁共振血管造影)或DSA(数字剪影血管造影)造影结果显示:动脉狭窄或闭塞为节段性,狭窄或闭塞的动脉近端、远端均有较为正常的动脉,则可以行血管腔内治疗,如球囊扩张术、支架置入术等。此类方法创伤小,恢复快,无需常规麻醉和手术切开,但费用相对较高。※ 下肢动脉硬化闭塞症怎样预防?1. 要戒烟限酒;低脂肪低糖的清淡饮食,多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物;起居规律节制。2. 适当的健身锻炼,避免肥胖:经常锻炼等于让血管做体操,可以增强弹性,防止老化。3. 善于调整自己的情绪,避免长期的压抑紧张。4. 预防动脉硬化的几种食物:牛奶,大豆,生姜,大蒜,洋葱,木耳,燕麦,红薯,山楂,茶叶,海鱼,蜜橘,可降低血液中胆固醇和甘油三酯的含量。
下肢深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)是临床常见的静脉回流障碍性疾病,急性期易并发危险的肺栓塞,后期往往出现静脉曲张、肢体肿胀、小腿皮肤色素沉着及溃疡等后遗症,严重影响患者的工作生活质量。近年来发病率有逐年增高的趋势。病因:血栓形成的三大因素,静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中,任何一个单一因素往往都不足以致病,必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。临床表现:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀:肿胀的发展程度,需依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征:将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血栓静脉而引起;④浅静脉扩张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉扩张。本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”,提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和倦怠不适等症状。“股青肿”较罕见。下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于小腿,称为周围型;后者位于髂股部,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行或逆行扩展,而累及整个肢体,称为混合型,临床最为常见。诊断:1. 多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2. 起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3. 血栓部位压痛,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,急性期皮色潮红,皮温升高,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,严重者可出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。4. 后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型:以血液倒灌为主。②中央型:以血液回流障碍为主。③混合型:既有血液倒灌,又有回流障碍。5. 血栓脱落可致肺栓塞。6. 放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。鉴别诊断:在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:1、急性动脉栓塞:本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、运动障碍及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也可消失,根据以上特点,鉴别较易。2、急性网状淋巴管炎(丹毒):本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热、皮肤发红、皮温升高等症状,无浅静脉曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。3、淋巴水肿:本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处,鉴别要点如下:病史:后者起病急,往往有手术、分娩或外伤病史,前者起病缓慢,往往有几年以上病史;疼痛:后者急性期疼痛,以后逐渐减轻,前者无或轻微钝痛,患肢有沉重感;皮肤:后者不增厚,前者晚期增厚;颜色:后者可能青紫,前者无变化;浅静脉:后者扩张,前者不扩张;溃疡与湿疹:后者晚期常发生,前者一般不发生;水肿:后者柔软,大腿、小腿部明显,踝、足背、足趾不明显,前者硬韧,大腿、小腿、踝、足背、足趾均明显;抬高患肢:后者水肿消退快,前者水肿消退慢。4、其他疾病:凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀斑,可资鉴别。治疗:目前本病的治疗方法种类较多,且急性期与慢性期的治疗也有所不同。其治疗方法主要有抗凝溶栓治疗、手术治疗、介入治疗及中医中药治疗等,其中介入治疗又包括介入溶栓治疗、下腔静脉滤器置入术、超声消融术、经皮腔内血管成形术及血管内支架置入术等。1、抗凝溶栓药物治疗:①抗凝血疗法:抗凝疗法目的是抑制机体的凝血过程,使高凝状态得到控制,预防血栓发生,或使已形成的血栓不继续发展。禁用于出血性疾病或有出血倾向者;最近外伤及大手术;严重心、肝、肾功能不全等情况。常用药物有肝素、低分子肝素及华法令等,其他抗凝剂,如水蛭素、抗血小板因子Ⅲ、硫酸皮肤素等也有着广泛的应用前景。②溶栓疗法:禁用于凝血障碍疾病、出血性疾病、3个月内胃肠道有大出血者、大手术5天之内、肝肾功能不全等情况。常用药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)及克栓酶等。③抗血小板疗法:近年来,由于血小板超微结构,血小板的粘附、聚集和释放功能,以及花生四烯酸(AA)、血栓素(TXA)、前列腺素(PGI)系统等研究的进展,抗血小板制剂在防治血栓形成方面取得较好疗效。抗血小板药物疗效持久,可长期服用,无出血危险,无需监测。适用于血液高凝状态及血栓形成。无明显的禁忌证。常用药物有阿斯匹林、潘生丁、噻氯吡啶及前列腺素PGE1和PGI2等。2、手术治疗:①髂股静脉血栓取出术:适用于急性期DVT发病在72小时以内者及股青肿、股白肿。早期手术效果良好。禁用于发病超过72小时者,继发感染者,有DVT病史者及不能耐受手术者。目前多采用Fogarty导管取栓术。②自体大隐静脉转流术(又称Palma-Dale手术):手术原理是利用健侧的大隐静脉,通过耻骨上腹壁皮下隧道与闭塞远端的髂股静脉吻合,患侧的静脉血流经大隐静脉流入健侧的股静脉回流。适用于单侧性局限于髂股静脉的阻塞,下肢严重肿胀、胀痛超过6个月者。禁用于健侧静脉回流不畅者,下肢或全身有明显感染灶及不能耐受手术者。③原位大隐静脉-腘静脉转流术(又称为Husni氏手术):适用于股浅静脉血栓形成或阻塞的患者;同侧大隐静脉口径适宜,无静脉炎及静脉曲张,瓣膜功能良好者;患侧小腿有明显静脉回流障碍,如肿胀、浅静脉怒张、瘀血性皮肤营养障碍、复发性溃疡等,弹性外支持效果不佳者。禁用于股或髂静脉闭塞、下腔静脉梗阻,大隐静脉瓣膜功能不全,腘静脉及其远侧静脉闭塞者。3、介入治疗:①置管溶栓术:可使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中,达到最佳溶栓效果,并降低了全身出血并发症的发生率。对于急性及非急性深静脉血栓形成的治疗,显示了较好的疗效,目前已成为治疗DVT的常用方法。适用于各种有症状的深静脉血栓形成,尤其是髂股静脉或股腘静脉血栓形成,不适宜采用手术取栓者。禁忌证同溶栓治疗。置管方法包括逆向置管法和顺向置管法。二者均采用Seldinger穿刺技术,溶栓药物多采用尿激酶,用输液泵分别经导管鞘及导管同时灌注,维持10~15天。在溶栓治疗完成后,需继续给予抗凝治疗。介入溶栓可直接将尿激酶大剂量注射到血栓部位,甚至到血栓内部,提高局部药物浓度,延长药物与血栓作用时间,因而疗效较高。②下腔静脉滤器置入术:肺动脉血栓栓塞是深静脉血栓形成后的一种严重并发症,甚至威胁生命。下腔静脉滤器的问世,对于治疗深静脉血栓,预防和治疗肺动脉血栓栓塞方面起了十分有效的作用。经皮穿刺安置下腔静脉滤过器,简单安全,近年来已被广泛采用。适用于DVT有抗凝治疗的禁忌证、抗凝治疗失败而反复出现肺栓塞者、慢性肺动脉高压、伴有反复血栓形成的老年人等情况。有严重的血液凝血性疾病者禁用。③超声消融术:这一方法是通过特殊材料制成的导管探头将高能量、低频率超声波送到血栓部位,产生空穴作用,并导致强大的涡流声,这种涡流作用将血栓拉向探头的尖端部分,短时间内高速不断作用,使血栓彻底溶解成血液成分。这种方法特点是快速、安全、无病理损害的溶解,也就是说在1~3分钟时间内将血栓溶解成正常血液成分(红细胞、白细胞、血小板等),并对血管壁无任何损伤。适用于3个月以内的DVT患者,药物溶栓或导管取栓效果不好或失败者,对药物溶栓有禁忌者,股青肿者,慢性下肢DVT急性发作者等情况。血管内超声消融也有其局限性,对无血栓的病变消融范围较小,组织消融的程度有限,管腔直径大小取决于超声消融探头的大小。④经皮腔内血管成形术及血管内支架术:经皮腔内血管成形术(PTA)是指经皮穿刺引入球囊导管、金属内支架等器材对狭窄、闭塞的血管进行扩张等多种微创治疗,使其复通的一种非手术疗法。其中,如果单纯用球囊导管扩张治疗,可称谓球囊扩张术,即通常所指的经皮腔内血管成形术。而应用金属内支架治疗时可称作血管内支架术(endovascularstent)。单纯PTA远期疗效欠佳,故一般在PTA后常需置入内支架。适用于影响器官、组织功能的血管狭窄或闭塞性疾病。禁用于严重的心、肝、肾功能不全,凝血机制异常,大动脉炎活动期等情况。4、中医中药治疗:中医认为本病乃因络脉血凝湿阻所致,常治以活血化瘀、利湿通络。主要治疗方法有内治法、外治法、中成药口服、中药针剂静滴及穴位注射疗法等。①内治法:按中医辨证论治,本病多辨证为湿热下注、血瘀湿重、脾肾阳虚三型。湿热下注型相当于DVT急性期,治以清热利湿,活血通络等。血瘀湿重型相当于DVT炎症消退期,治以活血化瘀,利湿通络。脾肾阳虚型相当于DVT后遗症期,治以温肾健脾,利湿通络。②外治法:a.外敷疗法:急性期患者,芒硝每500~1000g加入冰片l0g,混匀装入布袋中,外敷于小腿及股部炎症明显处,待药湿结块后即调换。具有消水退肿、消炎止痛等作用。b.熏洗疗法:急性炎症消退后,可应用活血消肿洗药、活血止痛散、硝矾洗药等煎汤或冲溶,趁热熏洗患处,每日1~2次。具有消除肢体瘀血肿胀、缓解疼痛和促进侧支循环建立等作用。c.溃疡的处理:病程后期,遗留小腿慢性溃疡久不愈者,可应用溃疡洗药外洗患处,洗净后盖敷玉红膏油纱布或清洁换药,促进溃疡愈合。急性期DVT,可行Fogarty导管取栓术、介入溶栓治疗、早期抗凝溶栓治疗及口服中药治疗,疗效较好;若出现肺栓塞表现或反复发生血栓,可行下腔静脉滤器置入术。亚急性及慢性期DVT,可行置管溶栓术、超声消融术、下肢深静脉PTA、stent置入术及中医中药治疗;DVT后综合征,可行自体大隐静脉转流术或原位大隐静脉-腘静脉转流术及中医中药内服外治。总之,下肢深静脉血栓形成的治疗方法种类繁多,有许多新的治疗方法还在探索之中。可以看出,介入治疗在下肢DVT的治疗中有着广泛的发展及应用前景。
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。在临床上,糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响,下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降,血管容易形成血栓,并集结成斑块,而造成下肢血管闭塞、肢端神经损伤,从而造成下肢组织病变。 一、临床表现: 患者多有糖尿病的症状体征;或无明显糖尿病表现,但有相关检查显示患有糖尿病。除此之外,在肢体的表现主要有肢体缺血、神经功能障碍和感染三个方面。其临床特点为:四肢发病,下肢病变重,上肢病变轻;常以对称性双下肢病变为主,大血管、微血管同时受累;发病缓慢,肢体缺血逐渐加重,常继发感染而成湿性坏疽。 1、肢体缺血症状和体征: 症状:早期患者常有肢体发凉、怕冷或怕热、麻木、疼痛,在寒冷季节或夜间加重。有的患者首先出现间歇性跛行,提示有较大血管病变引起下肢的缺血。随着病变进展,上述症状逐渐加重,间跛距离日渐缩短。当病变发展,下肢缺血进一步加重时,会出现静息痛,疼痛多发生在足趾及足的远端,平卧休息时疼痛加剧,夜间尤甚,影响睡眠。下肢下垂时由于重力作用,肢体血流量增加,可以适当缓解疼痛,因此不少患者常常强迫性坐位睡觉,导致下肢继发性水肿,又进一步加重了病情。 体征:足背及胫后动脉搏动减弱或消失;皮肤营养障碍征,包括皮肤干燥、弹性差,皮温降低,皮色苍白或紫红,体毛稀疏或脱落,趾甲生长缓慢、变形、脆裂、肥厚、失去光泽,肌肉萎缩等,并随缺血程度加重日益明显。 2、末梢神经功能障碍表现:以四肢末端感觉障碍为主,下肢多于上肢,出现对称性的疼痛和感觉异常。感觉异常常先于疼痛出现,多从四肢末端上行,出现麻木、蚁行样、发热、怕冷或触电样感觉,并有“袜套”样感觉迟钝,即所谓“无痛足”。 3、感染:糖尿病患者由于存在微血管病变的病理基础,为感染提供了有利条件,轻度的外伤(包括抓痕、皲裂、挤压等)即可成为细菌侵入的途径。因局部防御机能薄弱和神经功能障碍,感染会沿肌间隙迅速蔓延,并产生大量脓液和腐败组织,形成筋膜腔高压综合征,甚至感染骨质发展成为骨髓炎。感染严重者,可引发全身性感染。感染可加重局部微血管病变,使皮肤细小血管栓塞而促使坏疽迅速扩展,二者互为因果。这也是糖尿病坏疽截肢率和病死率高的又一个主要因素。 二、治疗: 本病的治疗应是早期发现,早期治疗。积极有效的控制糖尿病,运用抗凝、促纤溶和扩张周围血管等方法,积极改善血液循环,控制糖尿病血管病变的发展,防止发生肢体坏疽;合理运用抗生素,防治感染;积极治疗糖尿病的其他并发症。 1、药物治疗:主要是防治动脉硬化、降低血液粘度和凝固性,改善肢体血液循环和微循环。运用调脂药物改善糖尿病的脂质代谢异常,防治动脉硬化;运用降粘、祛纤、祛聚、溶栓综合治疗,可改善血液流变学状态,促进侧支循环建立,改善微循环,从而减轻肢体缺血,达到防治因缺血导致的肢体坏疽。 2、手术治疗:各种动脉重建术,也是改善肢体血液循环的有效方法,但其前提是下肢动脉必须有良好的流入道和流出道,否则动脉转流术将无法实施。 3、血管腔内治疗:是目前主流的治疗方法。随着Deep球囊的问世,以及导丝、导管材质的改进,膝盖以下的下肢动脉狭窄、闭塞性疾病大多数均可通过血管腔内治疗而解决。以细长的Deep球囊将动脉狭窄、闭塞段予以充分扩张,改善肢体血供,使肢体缺血状态得到明显改善,可以明显缓解肢体疼痛症状,可以促进肢端溃疡、坏疽创面的愈合。部分学者正在尝试在膝关节以下动脉内放置支架,临床报道短期通畅率良好。 4、干细胞移植治疗:从骨髓或者外周血提取干细胞,将其注射于小腿肌肉内或者注入股动脉内,临床报道可明显改善肢体疼痛症状,但远期效果不佳。 5、静脉动脉化:将肢体动脉和静脉之间“搭桥”,将动脉血引入静脉,也就是将下肢的浅静脉或深静脉变成了给肢体供血的“动脉”。目前临床应用逐渐减少,因其可引起肢体较明显的肿胀。 总之,糖尿病足及肢体血管病变最主要的是预防。首先要确切的控制好血糖,再者要注意保护肢体,避免肢体的挤压、碰伤及烫伤等。一旦发现有足趾或肢体的皮肤破溃及感染,应立即到正规医院诊治,因本病发展迅速,往往几天之内便可导致感染坏死病灶的迅速扩展蔓延,导致截趾或截肢的不良后果。
我院于2014年8月与上海长海医院血管外科签署合作协议,长海医院血管外科专家每月至少一次来我院指导工作,将建立联合门诊、联合查房、疑难危重病例会诊等合作模式,并定期吸纳我院血管外科医师前往长海医院进修
近期,我科应用双向穿刺入路、双球囊同时扩张技术成功治疗复杂性下肢动脉长段闭塞病变5例,取得了十分满意的效果,使该项技术的应用日臻成熟。该项技术的成功运用,标志着我们在复杂性下肢动脉硬化闭塞病变的治疗方面又迈出坚实的一步。该项技术在国内开展只有几年的时间,操作难道较大,主要是针对下肢动脉长段闭塞并且钙化严重的病例,只有北京、上海和一些省级医院可以开展。在以往的治疗当中,此类病变只能从股动脉穿刺,导丝、导管往往难以通过闭塞段,即使通过也往往进入血管内膜下,不能进入远端动脉真腔,治疗失败率很高,不得已转而进行创伤巨大的血管旁路手术,使患者忍受较大的痛苦。而双入路穿刺、双球囊同时扩张技术使得这个问题迎刃而解,大大提高了血管腔内治疗的成功率。其具体方法是:当腹股沟穿刺点处导丝、导管不能通过闭塞动脉时,或者通过后不能进入远端动脉真腔时,在彩超引导下从肢体远端动脉,如腿弯处或足踝处动脉穿刺,由此处向上送入另一组导丝、导管,与自上而下的导丝、导管汇合,并于上下两端同时送入两个球囊,于坚硬斑块处同时扩张,将动脉内膜撕裂,从而使动脉管腔上下贯通,再以常规的方法行支架植入等治疗,使患者免于巨创手术的痛苦。下肢动脉硬化闭塞症是当今社会高发疾病,随着老年人的增多,高血压、糖尿病患者的增多,外周血管疾病的发病率越来越高。血管是一个完整的系统,心、脑血管疾病患者同时也是外周血管疾病的高发人群。患者初期表现为下肢行走无力,行走后感小腿酸痛,休息后缓解,症状反复出现,同时伴有肢体发凉、麻木等感觉;中期会出现肢体营养不良的表现,如下肢汗毛稀疏、皮肤干燥、趾甲增厚无光泽,甚至出现肌肉萎缩;后期就会出现明显的肢体疼痛,影响睡眠,甚至出现足趾或肢体的溃疡及坏死,重者导致截肢,手术不及时可危及患者生命。 该病早期治疗相对比较容易,适当锻炼、戒烟、调控血压血糖、口服扩血管药物等方法均可改善病情。若症状进一步加重,出现肢体疼痛时,就要引起足够的重视了,此时肢体动脉往往已经出现明显的狭窄或闭塞了,患者应及时到正规医院行下肢动脉彩超或CT血管造影检查,明确病情,及时诊治。若错过这个时机,下肢动脉往往会出现长段的闭塞和严重的钙化,肢体出现溃疡和坏死,治疗难度大大增加,治疗的成功率也明显下降,最终导致截肢的不良结局,严重者可危及生命。所以,当你出现下肢明显的乏力感及酸痛感时,就要引起足够的重视了,应当及时诊治,不要误以为是体力下降或腰椎不好,从而错过最佳诊治时机。
近日,我科利用微创技术——“动脉瘤腔内隔绝术”,先后成功治疗腹主动脉瘤2例。腹主动脉瘤,顾名思义,就是我们腹腔内的主动脉发生了瘤样扩张性病变,本来直径只有约2cm的腹主动脉发生了明显扩张,超过正常值的1.5倍以上。我们收治的两例患者均为老年男性,年龄分别为65岁和78岁,动脉瘤直径已达5cm,被称之为危险性动脉瘤,因为动脉瘤破裂的几率比小直径动脉瘤明显增加。一例患者伴有尿毒症及较严重的心脏二尖瓣脱垂,平时经常会有喘憋症状,每周需行血液透析4次;另一例有肺气肿病史,近期因憋喘症状明显在我院呼吸科住院治疗。以往的治疗需要通过开腹手术治疗,切除动脉瘤,并以人工血管进行置换,手术需在全身麻醉下进行,对于高龄患者,尤其是有多种伴发病的患者而言,手术的风险可想而知,许多患者在术后容易发生较严重的并发症,并且恢复期很长。随着医学技术的不断创新与进步,这种巨创的手术已逐渐被一种微创治疗技术——“动脉瘤腔内隔绝术”所替代。该技术首先由上海长海医院著名血管外科专家——景在平教授引入我国,已有10余年时间,经历了一个由尝试、推广、到突破创新的发展过程,技术难点不断被攻克,一个个“禁区”不断被打破,使该种治疗技术不断臻于完善。这种技术的优点关键就在于“微创”两个字,避免了开腹的大手术,只需在双侧腹股沟各做一个小切口,通过穿刺股动脉途径,将“人”字形大动脉覆膜支架植入腹主动脉,将瘤样扩张处完全覆盖,使动脉血流经支架内进入双侧下肢,不再进入瘤腔,从而使瘤腔被完全隔绝而形成血栓,避免了腹主动脉的进一步扩张及最终破裂的风险。对于心、肺功能不良的高龄患者,可在腰麻或硬膜外麻醉下进行,使风险进一步降低,术后1至2天即可下床活动,1周即可出院,明显减轻了患者的痛苦,大大缩短了康复的时间。目前2例患者均已成功完成治疗,一例患者已康复出院,另一例患者正在康复中。
近期,我科应用双向穿刺技术成功治疗下肢动脉多发闭塞一例。患者老年男性,既往有糖尿病史及吸烟史,来院诊治时右足第一、第五足趾已出现发黑坏死,疼痛明显。行下肢动脉CTA(CT血管造影)检查显示:双下肢动脉多发狭窄、闭塞,右下肢更为明显,闭塞处为坚硬的钙化斑块。此类病人治疗起来比较棘手,因动脉钙化斑块较硬,介入治疗时导丝、导管很难通过闭塞处,往往进入动脉夹层假腔而无法返回远端真腔,从而导致治疗失败。考虑到治疗的难度,我们术前对各种手术方式进行了详细的分析与对比,并最终选择了目前国内刚刚开展不久的动脉双向穿刺技术,即同时穿刺大腿根部的股动脉及足踝处的足背动脉或胫后动脉,导丝、导管从动脉两端向中间同时推进,争取成功“会师”,从而大大增加动脉开通的几率。此种方法在国内北京、上海等大医院开展时间不久,在省级医院也刚刚开展,在操作上还是有一定难度的,尤其是足踝处的动脉直径较细,穿刺起来难度较大,所以需要在治疗中有足够的耐心。 治疗方案确定后,手术按既定计划进行。首先我们在彩超引导下成功穿刺大腿根部的股总动脉,然后穿刺足踝处的胫后动脉,因动脉管腔较细,穿刺难度较大,经过多次尝试,最终穿刺成功。紧接着我们准备进行双向“会师”了,导丝、导管首先由大腿根部自上向下推进,在大腿中下段处遇到较大阻力,此处正是钙化斑块严重处,多次尝试均不能顺利前行,造影发现导管位于夹层假腔,无法进入远端真腔,正如我们术前所估计的那样,通常情况下手术到此就宣告失败了。好在我们在足踝处还准备了一个通路,还有自下向上通过闭塞段的机会。接下来我们开始尝试着从足踝处向上推进导丝、导管,结果在膝盖下面胫后动脉与腓动脉汇合处又遇到了一个坚硬的斑块,经过多次尝试,导丝通过了斑块处并继续上行,竟然很顺利的通过了大腿中下段一开始难以通过的闭塞处,与上面的导丝、导管成功“会师”。后面就是常规的治疗程序了,球囊扩张+支架植入术。最后再次造影显示,右下肢动脉自上至下完全通畅,下肢血供恢复了正常,手术取得了圆满成功。此种技术的成功运用,标志着我们在复杂性下肢动脉硬化闭塞病变的治疗方面又迈上一个新的台阶。
我科最近应用静脉置管溶栓联合髂静脉支架植入,成功治疗下肢深静脉血栓形成一例。 患者老年女性,因肺部感染住院治疗,住院期间,因卧床时间长,肢体活动少,出现左侧下肢明显肿胀,行下肢静脉彩超提示:下肢深静脉自腘静脉至髂静脉全部被血栓充填,无明显血流信号。明确诊断后,我们决定为患者行血管腔内治疗。第一步,首先行下腔静脉滤器植入+腘静脉置管溶栓术:患者取俯卧位,腘窝处行局部麻醉,我们在彩超引导下成功穿刺腘静脉,引入导丝,常规送入6F血管鞘。然后将病人送至导管室,患者取平卧位,我们以Seldinger穿刺技术成功穿刺右侧股静脉,造影见右侧髂静脉至下腔静脉血流通畅,送入造影导管,确定双侧肾静脉位置后,于肾静脉下缘处下腔静脉内植入滤器一枚;然后患者取俯卧位,于腘窝处血管鞘内送入带侧孔溶栓导管一根,将导管头端送至双侧髂静脉分叉处。于溶栓导管尾端及血管鞘内24小时泵入溶栓、抗凝药物,48小时后再次造影见:自腘静脉至髂外静脉血栓全部溶解,静脉瓣膜显影清晰,但髂总静脉仍然完全闭塞,血流通过侧枝循环回流。 与患者家属充分沟通后,我们决定再为患者行左侧髂总静脉球囊扩张术,必要时行支架植入术。将造影导管送至髂静脉处,导管、导丝配合,经过多次尝试,终于通过闭塞段,将导丝送入下腔静脉。然后沿导丝送入球囊,行球囊扩张术,扩张3次后再次造影显示:静脉回缩明显,髂总静脉狭窄率仍大于90%,遂于髂总静脉内植入支架一枚,再次造影显示髂总静脉完全通畅,狭窄消失。 目前患者病情恢复良好,下肢肿胀基本消失,患者肢体胀痛感消失,治疗取得了满意的效果。